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TRAUMATISMES DU MEMBRE INFÉRIEUR
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Traumatisme de la cheville
Objectifs
Évaluation de la gravité sur les données de l’interrogatoire, les signes fonc-
tionnels immédiats et retardés, sur le bilan clinique avec un examen minu-
tieux de la cheville à la recherche de mouvements anormaux en
s’appuyant si nécessaire sur des examens paracliniques avec un bilan
radiologique secondaire.
Connaître les critères de la règle clinique d’Ottawa de l’entorse de cheville
a�n de déceler les signes de gravité.
Définition
•
L’entorse est une lésion ligamentaire sans perte des rapports osseux.
La luxation est une perte des rapports des surfaces articulaires.
La fracture est une rupture de continuité osseuse.
Les trois types de lésions peuvent être associés et cela sans rapport avec
l’impotence fonctionnelle.
•
•
•
L’entorse de cheville fait partie des pathologies les plus fréquentes, avec
environ 6 000 cas par jour en France, le plus souvent dans le cadre d’activi-
tés sportives (15 à 20 % des traumatismes sportifs) ou de la vie quoti-
dienne.
Malgré sa banalité, le plus souvent sa bénignité, le diagnostic de gravité
qui en découle est essentiel pour l’avenir fonctionnel de la cheville.
L’absence de reconnaissance de lésions ligamentaires graves ou un
traitement inadapté exposent le patient à une instabilité
chronique de la cheville. Les lésions ostéochondrales, fréquentes
dans les entorses graves, seraient source de douleurs chroniques et
de raideurs séquellaires.
Une des méthodes reconnues pour l’évaluation clinique de la
gravité est la règle d’Ottawa. Si elle laisse persister un doute, la
radiographie s’impose.
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Traumatisme de la cheville
Signes
Examen clinique
•
Recherche d’une tuméfaction : le plus souvent pré- et sous-malléo-
laire, du volume d’un œuf de pigeon qui se forme en quelques minutes
après le traumatisme (signe de la coquille d’œuf de Robert Jaspar). Ce
signe est fugace et disparaît 3 à 4 h après le traumatisme, étant noyé
par un œdème post-traumatique, le plus souvent non retrouvé à l’exa-
men clinique. C’est un témoin de la gravité qui semble traduire une rup-
ture associée des faisceaux antérieurs et moyens.
•
Recherche d’une ecchymose, sa valeur et sa localisation :
–
–
–
•
latérale : atteinte du ligament collatéral latéral ;
médiale : atteinte du ligament collatéral médial ;
plantaire : entorse du médiotarse.
Œdème : le gonflement articulaire atteint son développement maxi-
mum entre 36 et 48 h. Il semble de peu de valeur indicative quant à la
gravité des lésions.
•
•
Inspection : à la recherche d’une attitude anormale du pied en varo-
équinisme. À rechercher en position assise, les jambes pendantes.
Palpation : pour palper le pied et la cheville, le patient sera assis sur le
bord de la table avec les jambes pendantes. Dans cette position, il est
relativement facile de manipuler le pied.
–
–
Les trajets ligamentaires seront étudiés de manière symétrique, ainsi
que tous les repères osseux, et la fibula sur toute sa longueur, en com-
mençant toujours à distance de la zone douloureuse.
De même, on palpera les zones clés de la sensibilité osseuse (critères
d’Ottawa) :
-
-
-
la pointe des deux malléoles tibiale et fibulaire ;
le scaphoïde tarsien ;
e
la tête du 5 métatarsien.
Les conclusions de l’examen clinique à ce stade permettent de discuter de
la nécessité d’une exploration radiographique.
Recherche des mouvements anormaux
C’est le second temps, capital, de l’examen clinique médical, mais il ne
doit être réalisé qu’une fois le risque de fractures associées écarté. Cette
recherche est souvent difficile en phase aiguë du traumatisme du fait de
la douleur. La recherche de rupture ou de laxité ligamentaire se fait de
façon comparative avec le côté sain. L’examen s’effectue dans les deux
plans de mobilité de l’articulation, le frontal et le sagittal. La négativité de
la recherche des signes de laxité dans la situation post-traumatique aiguë
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n’exclut pas la rupture ligamentaire, car elle peut être masquée par une
contracture musculaire ou l’œdème.
CRITÈRES D’OTTAWA
•
Absence de douleur sur le bord postérieur des six centimètres les plus
inférieurs de la �bula et du tibia.
•
•
Âge inférieur à cinquante-cinq ans.
Possibilité de marcher quatre pas immédiatement après le traumatisme,
mais aussi dans le département des urgences.
•
•
Absence de douleurs de la base du cinquième métatarsien.
Absence de douleurs de l’os naviculaire (scaphoïde tarsien) à la palpation
dans la recherche des fractures de l’avant-pied.
Dans ce cas, il n’existe pas de fracture associée et la radiographie n’est pas
nécessaire.
Les critères d’exclusion des règles d’Ottawa sont :
•
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•
•
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•
•
•
•
Âge inférieur à 15 ans.
Âge supérieur à 55 ans.
Traumatisme cutané par choc direct.
Polytraumatisé.
Traumatisme pénétrant.
Patient adressé avec ses clichés réalisés ailleurs.
Traumatisme datant de plus de 10 jours.
Altération mentale.
Intoxication chronique par l’alcool, les drogues.
Altération de la sensibilité des membres inférieurs (diabète, lésions
médullaires, polynévrites…).
Femme enceinte.
•
Premiers gestes – Questions au patient
â?š
Interrogatoire
C’est le moment clé qui permet de comprendre le type de mécanisme et
de faire une première évaluation de la gravité de l’entorse avec des ques-
tions simples mais précises.
•
•
Le mécanisme : le plus souvent en varus équin forcé.
Les circonstances du traumatisme : accident sportif, de travail, ou trau-
matisme de la voie publique (important à préciser car ces derniers
entraînent plus souvent des lésions plus importantes que les autres
mécanismes).
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•
Les caractéristiques de la douleur en trois temps. Classiquement, on
décrit une évolution en trois phases : début fulgurant, intervalle libre de
2
à 3 h, réapparition d’un fond douloureux peu intense.
•
•
Ces caractéristiques sont très variables et ne constituent pas un bon
témoin de la gravité des lésions anatomiques.
Le degré de l’impotence fonctionnelle : l’impotence fonctionnelle et
l’instabilité au moment de l’accident et persistant lors de l’examen
témoignent de la sévérité du traumatisme.
•
Notion de craquement : à rechercher, car il constitue un élément péjo-
ratif important (même si la valeur de celui-ci n’est pas incontestable) en
faveur d’une entorse grave.
â?š
Premiers gestes
•
•
Le patient est installé assis ou en décubitus dorsal.
Sa douleur est évaluée et l’interrogatoire réalisé, en particulier : A-t-il pu
marcher depuis le traumatisme ? Est-ce le premier épisode ?
•
•
En cas de déformation importante, il est utile de confirmer la présence
des pouls et la coloration normale des téguments.
La mise en place d’une attelle est nécessaire dès la suspicion d’une frac-
ture, elle assure antalgie et stabilisation.
Prise en charge – Bilans, traitement
Toute suspicion de fracture ou d’entorse grave doit amener à la réalisation
de radiographie de la cheville.
Le traitement étant rarement chirurgical, il ne sera posé d’accès veineux
qu’en cas de fracture complexe évidente ou fracture ouverte ou d’antalgie
insuffisante par voie orale.
•
L’entorse de cheville relève le plus souvent d’un traitement orthopédi-
que par attelle de type Aircast. Dans les formes avec impotence immé-
diate, une attelle postérieure pourra être posée avec une réévaluation Ã
3
ou 5 jours. Enfin, dans les formes graves, une botte plâtrée pourra
être indiquée, éventuellement un avis chirurgical pour de rares indica-
tions opératoires.
•
La fracture de cheville relève le plus souvent d’un traitement orthopédi-
que par botte plâtrée. Les fractures bimalléolaires ou trimalléolaires non
déplacées stables relèvent d’un traitement orthopédique par botte plâ-
trée ou plâtre cruro-pédieux. Les mêmes fractures déplacées jugées ins-
tables auront le plus souvent une sanction chirurgicale.
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Traumatisme de la cheville
•
Les luxations de cheville sont associées à une ou des fractures et un avis
spécialisé est nécessaire. Le premier temps est toujours une réduction
immédiate au SAU. Le traitement est le plus souvent chirurgical.
Évaluation – Surveillance
•
Tout traitement limitant l’appui du patient doit entraîner la prescription
d’un traitement anticoagulant préventif et une surveillance plaquet-
taire.
•
•
Un plâtre cruro-pédieux peut bénéficier d’une hospitalisation initiale.
Pour les entorses bénignes, il est nécessaire de rappeler au patient qu’il
faut respecter les délais de repos et de limitations d’activité sportive
sous peine de laxité chronique.
•
•
Le temps de cicatrisation d’un ligament est de 6 semaines.
Une fiche de surveillance de plâtre doit être expliquée et remise au
patient.
Fiche 107, Douleur (évaluation de la –).
Fiche 108, Douleur (traitement de la –).
Fiche 116, Immobilisation des membres.
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